Bitte kreuzen ý Sie an wie Sie den Schützlingen der Bruderschaft des Seligen Gerhard helfen wollen!

o Ich möchte das Blessed Gérard's Hospiz HAART Programm durch eine Patenschaftsspende in Höhe von 150 €uro pro Monat unterstützen.

o Ich möchte die Brotherhood of Blessed Gérard als Fördermitglied durch eine

o jährliche     o vierteljährliche     o monatliche Spende von __________ €uro unterstützen.

o Ich ermächtige Sie, die Spende jeweils bei Fälligkeit von meinem Konto Nr. ___________________

bei der ____________________________________(Bank) Bankleitzahl _____________________________

erstmals am ____________________________________________________________________einzuziehen.
 

Titel (Herr/Frau/Dr): _______________________________________________________________________

Vornamen: _______________________________________________________________________________

Familienname oder Firma/Verein: ____________________________________________________________ 

Geburtsdatum: ____________________________________________________________________________

Straßenanschrift: __________________________________________________________________________

Postfach: _________________________________________________________________________________

Postleitzahl: _________________ Ort: _________________________________________________________

( (privat) Vorwahl _____________ Nr. _______________________________________________________

( (dienstlich) Vorwahl ___________ Nr. ______________________________________________________

Fax Vorwahl __________ Nr. _______________________________________________________________

Email Adresse: ___________________________________________________________________________

Homepage URL: http://____________________________________________________________________
 

Ort: __________________________ Datum: ___________________________

Unterschrift des Antragstellers: _______________________________________
 

Senden Sie dieses Formular an:

Brotherhood of Blessed Gérard · Herrn Johannes Lagleder · Eichstätter Str. 34 · D-86633 Neuburg

( 08431-46555 · Fax 08431-644114